CASO 8
Paciente: JOSE. Tipo ingreso: Hospitalización. Hombre Localidad: MALAGA CP: 29018. Edad: 79 Provincia: Málaga Tel. .. 18. Fecha de ingreso en el Hospital: 27/11/2016.
Datos relevantes: Fecha de alta en el Hospital: 14/12/2016 Domicilio al alta: El mismo. Fecha de captación: 24/11/2016 Fecha de alta: 01/12/2016. Enfermero/a Referente:...Médico Referente: FGR C. S. Habitual: C. S. al alta: .. ECE habitual: ECE al alta: ..Teléfono del cuidador: ..96 Enfermero Hosp. de Enlace: .. Captación: Enfermera Supervisora.
Pacientes incluidos en el mapa de procesos asistenciales: IAM Diagnóstico médico: IAM Diagnósticos más prevalentes del paciente: 00126: Conocimientos deficientes. 00008: Déficit de autocuidados. 00085: Deterioro de la movilidad física. 00014: Incontinencia fecal. 00021: Incontinencia urinaria total. 00999: Problema de colaboración. 00155: Riesgo de caídas. Intervenciones directas más frecuentes: 7040: Apoyo al cuidador principal. 5240: Asesoramiento. 8100: Derivación. 4920: Escucha activa. Planificación del alta. 5340: Presencia. 6490: Prevención de caídas. Otras intervenciones: 7910: Consulta. 8189: Consulta por teléfono. 8100: Derivación. 7920: Documentación. Resultados: Gestión: 03: Gestión de recetas y medicamentos. 05: Gestión de traslados a domicilio y otros centros. 06: Derivación a Trabajador Social. 07: Contacto con la ECE para la gestión de casos.
HISTORIA
Evolución: 01/12/2016 - EGCh/ABL 24/11/2016 Paciente de 79 años que vive con esposa: Enriqueta (de 77 años, independiente ABVD, con antecedentes de Artrosis), Tienen un hijo que viven con ellos: José Manuel, 48 años, diabético y en Tto. con diálisis y 3 hijos que viven independiente. Valoración:
- Rep/Circ: Independiente. Problemas de colaboración asociados.
- Alimentación: Eliminación: Tolera dieta pasada y líquidos, la esposa comenta que a veces le cuesta tragar.
- Eliminación: Heces continente en pañal. Orina: nicturia, tiene absorbentes prescritos. Valorar recetar colector y bolsas de orina.
- Reposo: concilia el sueño nocturno con ayuda de fármacos, en casa no suele tomar fármacos.
- Movimiento: Actualmente vida cama/sillón. Recomendamos prescripción de silla de ruedas para facilitar transferencias, que receta cardiología y gestiono visado.
- Comunicación: Perdida visión ambos ojos, antecedentes de Esclerosis Múltiple, deterioro cognitivo.
- Higiene: Dependiente en cama. Piel: Riesgo de UPP talón que requiere valoración y seguimiento.
- Seguridad: Manifiesta dolor recurrente generalizado que relaciona con encame. En casa toma habitualmente paracetamol.. No tiene teleasistencia ni ley de dependencia, que comenta le fue denegada en su momento. Buen apoyo familiar de su esposa e hijo, nos entrevistamos con su hijo: Francisco. Tel ..96. Informamos al hijo y esposa de las necesidades de cuidados al alta y recursos disponibles.
Plan: Por nuestra parte alta domicilio, cuando proceda, y seguimiento por médico y enfermera de familia. Derivamos a T. Social y EGCc para valoración y recursos disponibles.
25/11/2016 Reingreso en cardiología. Pendiente de evolución y seguimiento al alta.
14/12/2016 Alta domicilio. Derivamos a T Social y EGCc para valoración y continuidad de cuidados tras el alta. Resultado de los test: 16/12/2016 - Barthel 30. 16/12/2016 Diagnóstico de autonomía: Problemas de Autonomía: Si Fdo.: Enfermero Gestor Casos
