CASO 7

CASO 7

Paciente: FRANCISCO. Hombre. Localidad: MALAGA CP: 29017. : Edad 68.  Provincia: Málaga Tel...87. Fecha de alta en el Hospital: 10/03/2016. Domicilio al alta: Hospital Concertado. Fecha de captación: 10/03/2016 Fecha de alta 10/03/2016 Enfermero/a Referente: .. Médico Referente: .. C. S. Habitual:...  C. S. al alta: ..ECE habitual: .. ECE al alta: ..Tel. del cuidador: ..79 Enfermero Hosp. de Enlace: .. Captación: Medico.   Pacientes incluidos en el mapa de procesos asistenciales: Cuidados paliativos.   

Diagnóstico médico: Ca Colon Recto: recidiva Pelvis congelada,  Fistula entero rectal LOE hepática Obstrucción intestinal.  

Diagnósticos más prevalentes del paciente: 00999: Problema de colaboración. 00103: Deterioro de la deglución. 00085: Deterioro de la movilidad física. Otras intervenciones: 8100: Derivación. Gestión: 05: Gestión de traslados a domicilio y otros centros. 07: Contacto con la ECE para la gestión de casos. 

Historia clínica:

Paciente de 68 años que vive con 2 hermanas: Victoria y M Carmen, Tel ..79 (ambas independientes ABVD) . El paciente hasta su ingreso era independiente ABVD. Valoración: 

- Resp/ Circ: No requiere O2 en este momento. 

- Movimiento: Dependiente cama. 

 - Alimentación: Dieta 0. SNG. No tolera por boca ni sólidos ni líquidos. 

 - Comunicación; consciente y orientado. 

- Reposo: Concilia el sueño con ayuda de fármacos. (tiene prescritos antiepilépticos de base) 

- Seguridad: No manifiesta dolor ni disconfort. Controlado con analgésicos. Derivado a UMCP para valoración e inclusión en programa de Paliativos. 

Plan: Por nuestra parte, paciente dependiente ABVD, en situación paliativa y que no tiene soporte para el alta domiciliaria. Recomendamos mantener su ingreso o traslado a centro concertado. 

10/03/2016 Se traslada a Hospital Concertado. Problemas de Autonomía: Si Fdo.: Enfermero Gestor Casos.