CASO 6

 CASO 6.- 21/04/2017

Paciente: JOSE. Tipo ingreso: Hospitalización. Hombre. MALAGA CP: 29014. Edad: 62. Tel.....58.  Fecha de ingreso en el Hospital: 21/04/2017. Fecha de alta en el Hospital: 25/04/2017. Fecha de captación 26/04/2017. Tel. del cuidador/a....77 Enfermera Hosp. de Enlace: ___Captación: Enfermera Supervisora.

Pacientes incluidos en el mapa de procesos asistenciales: (IAM) Infarto Agudo Miocardio Diagnóstico médico: SCASEST TIPO IAM NO Q KILLIP III.   Diagnósticos más prevalentes del paciente: 00129: Confusión crónica. 00126: Conocimientos deficientes. 00092: Intolerancia a la actividad. 00999. Problema de colaboración. Intervenciones directas más frecuentes: 5240: Asesoramiento.: Derivación. 4920: Escucha activa. 7370. Planificación del alta. 5340: Presencia. Otras intervenciones: 28/04/2017 7910: Consulta. 8189: Consulta por teléfono. 8100: Derivación. 7920: Documentación. Resultados: Gestión: 05: Gestión de traslados a domicilio y otros centros. 06: Derivación a Trabajador Social. 07: Contacto con la ECE para la gestión de casos.

HISTORIA:

26/04/2017 - Paciente de 62 años que vive con su esposa: M Carmen (49 años, HTA, independiente ABVD) El paciente tiene un hijo que vive fuera de España. 

Valoración: 

- Resp: Independiente, Circ: anticoagulado con S....(R) que controla la esposa. Problemas de colaboración asociados al diagnostico. 

- Alimentación: Diabético, no controla la dieta adecuadamente, según comenta la esposa. Últimamente come poco. Falta de piezas dentales inferiores. No quiere prótesis. Tolera sólidos y líquidos sin dificultad. Requiere ayuda para la elaboración y el servicio. 

- Eliminación: Heces: Perdida ocasional de heces que no requiere pañal. Orina: continente.

- Movimiento: Camina independiente refiere disnea a mínimo esfuerzo antes de su ingreso que relaciona con dolor precordial. 

- Higiene: Suplencia parcial para el baño y W.C.. Requiere ayuda para el aseo y WC. 

- Reposo: Recientemente concilia el sueño nocturno con ayuda de fármacos, refiere que le han prescrito L______an 1 mg. En planta toma L___ (R). Valorar la conveniencia de cambiar la prescripción de L___an (R) al alta para evitar perdida de fuerzas relacionada con benzodiacepinas. 

- Seguridad: No manifiesta dolor. Solo dolor precordial previo al ingreso. Buen apoyo de su esposa para el cuidado, que nos manifiesta que el paciente no es capaz de controlar su medicación y que lo tiene que hacer ella. Riesgo de Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico. No tiene teleasistencia ni ley de dependencia. Informamos a la esposa del paciente de las necesidades de cuidados y recursos disponibles al alta. Derivamos a T. Social para valoración de dependencia en su centro de salud. 

Plan; Por nuestra parte alta domicilio, cuando procedo, y seguimiento por médico y enfermera de familia. Derivamos a EGCc para valoración y continuidad de cuidados tras el alta. 

Resultado de los test: 28/04/2017 - Barthel 55 Diagnóstico de autonomía: Problemas de Autonomía: Si Fdo.: Enfermero Gestor Casos.