CASO 3

CASO 3.- 06/02/2015

Paciente: GASPAR Tipo ingreso: Hospitalización. Sexo: Hombre. Localidad: MALAGA CP: 29011. Edad: 82. Tel....  Fecha de ingreso en el Hospital: 14/01/2015 Fecha de alta en el Hospital: 06/02/2015 Domicilio al alta: El mismo Fecha de captación 06/02/2015 Fecha de alta 06/02/2015 Enfermero/a Referente___ Médico Referente: ____ C. S. Habitual___ C. S. al alta___ ECE habitual___ ECE al alta: Teléfono del cuidador/a:____ Enfermero Hospitalario de Enlace_.  Captación: Enfermera referente 

Pacientes incluidos en el mapa de procesos asistenciales: Adenocarcinoma Gástrico Diagnóstico médico: Adenocarcinoma Gástrico Diagnósticos más prevalentes del paciente: 00074: Afrontamiento familiar comprometido. 00146: Ansiedad. 00088: Deterioro de la deambulación. 00085: Deterioro de la movilidad física. 00155: Riesgo de caídas. 00035: Riesgo de lesión. 00114: Síndrome de estrés del traslado. Intervenciones directas más frecuentes: 7040: Apoyo al cuidador principal. 5270: Apoyo emocional. Estación Clínica Página 1 de 2 5250: Apoyo en la toma de decisiones. 5240: Asesoramiento. 5230: Aumentar el afrontamiento. 5310: Dar esperanza. 8100: Derivación. 4920: Escucha activa. 7370: Planificación del alta. 6490: Prevención de caídas. Otras intervenciones: 7910: Consulta. 8189: Consulta por teléfono. 8100: Derivación. 7920: Documentación. 7960: Intercambio de información de cuidados. Resultados: Gestión: 02: Gestión de Citas. 03: Gestión de recetas y medicamentos. 06: Derivación a Trabajador Social. 07: Contacto con la ECE para la gestión de casos. 

VALORACIÓN:

06/02/2015 - Paciente de 82 años que anterior a su ingreso hacía vida muy activa. Vive con su esposa María Luisa de 69 años independiente AVD Tel__31. Tiene 1 hija Patricia independiente AVD. 

- Resp/Circ: independiente./ - Alimentación: Tolera sólidos y líquidos con dificultad, toma pasado, líquidos escasos. Ingesta en pocas cantidades./ - Eliminación: Continente heces y orina, dificultad para evacuar en pañal R/c incomodidad y falta de hábito./ - Movimiento: actualmente perdida de fuerzas MMII R/c encame. Cama / Sillón con ayuda. Riesgo de caídas. / - Higiene: Suplencia total - Reposo: dificultad para conciliar sueño nocturno, agitación que solicita fármacos, en casa toma L.....m, valorar necesidad de pautar fármacos./ - Comunicación: buen comunicador, buen humor, refiere que quiere irse a casa./ - Seguridad: Dolor abdominal recurrente que cede con analgésicos. No tiene ley de dependencia. La esposa manifiesta las dificultades y la falta de preparación del entorno familiar para atender los cuidados del paciente, posible Síndrome Estrés Traslado. Comento con la esposa del paciente los recursos disponibles y derivo a los servicios sociales. 

Plan: Por nuestra parte alta domicilio, cuando proceda, y seguimiento por médico y enfermera de familia. Derivo a EGCc para continuidad de cuidados 

Resultado de los test: 06/02/2015 - Barthel 25.    06/02/2015 - Pfeiffer 0 Fdo.: Enfermero Gestor Casos