CASO 5

 CASO 5.- 30/10/2015

Paciente: REMEDIOS. Tipo ingreso: Hospitalización. Mujer. Localidad: MALAGA CP: 29010. Edad: 86  Tel.....08. Fecha de ingreso en el Hospital: 17/09/2015 Centro: Hospital General de Málaga Cama: 103629 Datos relevantes: Fecha de alta en el Hospital: 05/11/2015 Domicil___Fecha de captación 30/10/2015 Fecha de alta 05/11/2015 Enfermero/a _  Médico Referente: __ C. S. Habitual ___ C. S. al alta __ECE habitual __ ECE al alta ____Tel. del cuidador/a:....77 Enfermera/o Hosp. de Enlace: __ Captación: Medico Pacientes incluidos en el mapa de procesos asistenciales: Demencias Diagnóstico médico: Deterioro cognitivo de rápida evolución.   Intervenciones directas más frecuentes: 7040: Apoyo al cuidador principal. 5270: Apoyo emocional. 5250: Apoyo en la toma de decisiones. 5240: Asesoramiento. 4920: Escucha activa. 6485: Manejo ambiental: preparación del hogar. 7370. Planificación del alta. Otras intervenciones: 17/11/2015.  8189: Consulta por teléfono. 8100: Derivación. 7960: Intercambio de información de cuidados. Resultados: Gestión: 02: Gestión de Citas. 07: Contacto con la ECE para la gestión de casos. 

HISTORIA:

 05/11/2015 - 30/10/2015 Paciente de 86 años de edad ingresada por deterioro cognitivo agudo de un mes de evolución Situación basal: Vive sola, independiente para las ABVD hasta hace un mes. Buen apoyo de su hijo Pedro ( Tel.....77) Consciente , desorientada ( cuadro confusional) 

-  Respiratorio: sin alteración.

- Alimentación: Buen apetito, no disfagia. Suplencia total alimentación.  

- Eliminación: actualmente con sonda vesical y absorbentes.  

- Movilidad: Moviliza 4 extremidades, desde ingreso cama-sillón. Pte. de ser valorada por rehabilitación - - Higiene: Aseo en cama , suplencia total 

- Seguridad: No tiene ley de dependencia, Se da recomendaciones para evitar caídas.  Me entrevisto con su hijo Pedro, informo , asesoro y resuelvo dudas de cuidados en domicilio Informo sobre adecuación del hogar.  Se planifica alta para la semana que viene.  13/11/2015 Alta domicilio 

Resultado de los test: No existen test disponibles. Diagnóstico de autonomía: Problemas de Autonomía: Si Fdo.: Enfermero Gestor Casos