CASO 1

CASO 1.-  21 JUNIO 2016 

Paciente: ANA MARIA.  Tipo ingreso: Hospitalización 

Mujer Localidad: MALAGA CP: 29017 Edad: 84 Tel.....76 Fecha de ingreso en el Hospital: 09/06/2016 Fecha de alta en el Hospital: 21/06/2016 Domicilio al alta: El mismo Fecha de captación UCCI: 21/06/2016 Fecha de alta UCCI: 21/06/2016 Enfermero/a Referente: ______ Médico Referente: ____    

C. S. Habitual: ___ ECE al alta: ____  Teléfono del cuidador:...…76  EHE: _____  Captación: Medico.

Pacientes incluidos en el mapa de procesos asistenciales: F.C. en el anciano.  Diagnóstico médico: Fractura de Cadera MII.  

Diagnósticos más prevalentes del paciente: 00071: Afrontamiento defensivo. 00128: Confusión aguda. 00090: Deterioro de la habilidad para la traslación. 00046: Deterioro de la integridad cutánea. 00085: Deterioro de la movilidad física. 00095: Deterioro del patrón del sueño. 00136: Duelo anticipado. 00999: 

Problema de colaboración. 00155: Riesgo de caídas. Intervenciones directas más frecuentes: 5240: Asesoramiento. Derivación. 4920: Escucha activa. 7370: Planificación del alta. 6490: Prevención de caídas. Otras intervenciones: 7910: Consulta. 8189: Consulta por teléfono. 8100: Derivación. 7920: Documentación. 7960: Intercambio de información de cuidados. Resultados: Gestión: 05: Gestión de traslados a domicilio y otros centros. 06: Derivación a Trabajador Social. 07: Contacto con la ECE para la gestión de casos. Evolución: 21/06/2016 - 

VALORACIÓN

Paciente de 84 años, anteriormente a su ingreso independiente ABVD y que vive con su hija: Trinidad  de 63 años, TCAE del hospital, Tel.....76. 

Resp/circ: Independiente - Alimentación: Dependiente, toma pasado y bebe pocas agua. Valorar si recupera apetito e ingesta. - Eliminación: Heces continente en cuña. Orina independiente. - Movimiento: Estancia en cama por limitación de la movilidad: Fx cadera. - Reposo: Durante su ingreso dificultad para mantener el sueño nocturno. En casa suele dormir sin dificultad. Duerme en cama de matrimonio. - Comunicación: Desorientada en tiempo y espacio recurrente. - Seguridad: No manifiesta dolor. Tiene teleasistencia, que utilizó en este caso. No tiene ley de dependencia. Informamos a la hija de las necesidades de cuidados y seguimiento al alta. La hija manifiesta su malestar durante el ingreso de su madre y está muy afectada por la posibilidades de recuperación tras la intervención. Derivamos a T. Social y EGCc para valoración y continuidad de cuidados al alta. 

 Plan; Por nuestra parte alta domicilio, cuando proceda, y seguimiento por médico y enfermera de familia. 

Resultado de los test: 21/06/2016 - Barthel 40 Diagnóstico de autonomía: Problemas de Autonomía: Si Fdo.: Enfermero Gestor Casos