CASO 2

 CASO 2.- 15/04/2015

Paciente: MARIA JOSE. Tipo ingreso: Hospitalización

Mujer. Localidad: MALAGA CP: 29003. Edad: 42. Tel:.....36. Fecha de ingreso en el Hospital: 08/04/2015. Fecha de alta en el Hospital: 15/04/2015 Domicilio al alta: El mismo. Fecha de captación: 15/04/2015. Enfermero/a Referente: ___ Médico Referente: ___  C. S. Habitual___ C. S. al alta __ ECE habitual____ ECE al alta____ Teléfono del cuidador/a: _____ Enfermera Hospitalización de Enlace: ___  Captación: Medico Paciente. 

Procesos asistenciales: Micosis Fungoide.  Diagnóstico médico: Micosis Fungoide Diagnósticos más prevalentes del paciente: 00120: Baja autoestima situacional. 00090: Deterioro de la habilidad para la traslación. 00046: Deterioro de la integridad cutánea. 00044: Deterioro de la integridad tisular. 00052: Deterioro de la interacción social. 00085: Deterioro de la movilidad física. 00095: Deterioro del patrón del sueño. 00092: Intolerancia a la actividad. 00999: Problema de colaboración. Estación Clínica Página 1 de 3 00155: Riesgo de caídas. 00047: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. 00004: Riesgo de infección. 00035: Riesgo de lesión. 00054: Riesgo de soledad. Intervenciones directas más frecuentes: 5240: Asesoramiento. 5230: Aumentar el afrontamiento. 8100: Derivación. 4920: Escucha activa. 7370: Planificación del alta. Otras intervenciones: 7910: Consulta. 8189: Consulta por teléfono. 8100: Derivación. 7920: Documentación. Resultados: Gestión: 02: Gestión de Citas. 05: Gestión de traslados a domicilio y otros centros. 06: Derivación a Trabajador Social. 07: Contacto con la ECE para la gestión de casos. 

VALORACIÓN

15/04/2015 - Paciente de 41 años, profesora de ingles, que vive con su madre: María Victoria de 62 años IAVD. Buen apoyo familiar de su hermana. 

Resp/Circ: Independiente - Alimentación: independiente - Eliminación: Heces y orina continente. Retención de líquidos generalizada (Anasarca?) - Higiene: suplencia total. Dato a considerar: Piel muy frágil e hipersensible y con alto riesgo de lesión, eritema generalizado. Perdida de cabello R/c tratamiento. - Reposo: Alteración patrón sueño R/C disconfort. Requiere fármacos - Movimiento: actualmente cama/ sillón. Requiere ayuda para la traslación. 

Vista por Rehabilitación prescribe andador y silla de ruedas y se deriva a los equipo móviles domiciliarios para continuar rehabilitación en domicilio. - Comunicación: colaboradora, asertiva, manifiesta sentimientos. - Seguridad: Buen apoyo familiar para los cuidados. No tiene ley de dependencia, derivamos a Servicios Sociales par valoración discapacidad y asignación de recursos disponibles. Dolor en piel generalizado y espalda R/c estancia en cama y fragilidad cutánea. Alto riesgo de Lesión e infección R/c fragilidad piel. Informo a la paciente y hermana de los recursos disponibles. 

 Plan: Alta domicilio, cuando proceda, y seguimiento por médico y enfermera de familia. Derivo a EGCc para continuidad de cuidados al alta y a Servicios Sociales para valoración. Pte. de cita Equipos Móviles de Rehabilitación. 

Resultado de los test: 15/04/2015 - Barthel 15 15/04/2015 - Pfeiffer 0 

Diagnóstico de autonomía: Problemas de Autonomía: Fdo.: Enfermero Gestor Casos