CASO 4

CASO 4 21/06/2016

Paciente: MARIA  Tipo ingreso: Hospitalización. Mujer. Localidad: CP: 29531. Edad: 83 Provincia: Málaga Tel. __73 Fecha de ingreso en el Hospital: 21/06/2016  Fecha de alta en el Hospital: 28/06/2016. Domicilio al alta: El mismo. Fecha de captación 28/06/2016 Fecha de alta 28/06/2016. Captación: Médico 

Pacientes incluidos en el mapa de procesos asistenciales: Inf. Renal - Anasarca Diagnóstico médico: Anasarca. Disnea. Empeoramiento del estado general. Diagnósticos más prevalentes del paciente: 00085: Deterioro de la movilidad física. 00014: Incontinencia fecal. 00019: Incontinencia urinaria de urgencia. 00092: Intolerancia a la actividad. 00999: Problema de colaboración. 00155: Riesgo de caídas. Intervenciones directas más frecuentes: 5240: Asesoramiento. 5310: Dar esperanza. 8100: Derivación.  Escucha activa. 7370: 

Planificación del alta. 6490: Prevención de caídas. Otras intervenciones: 7910: Consulta. 8189: Consulta por teléfono. 8100: Derivación. 7920: Documentación. Resultados: Gestión: 02: Gestión de Citas. 05: Gestión de traslados a domicilio y otros centros. 06: Derivación a Trabajador Social. 07: Contacto con la ECE para la gestión de casos. 

VALORACIÓN:

28/06/2016 - Paciente 83 años que vive con su hija. Tel.....73. 

Resp/Circ: Dependiente tiene prescripción de O2 en domicilio y CEPAP - Alimentación: Independiente, tolera sólidos y líquidos. - Eliminación: Heces y orina en WC. Perdida ocasional de orina de urgencias. Prescribimos absorbentes día receta XXI. - Movimiento: Camina con ayuda de andador. Riesgo de caídas R/c inestabilidad en la marcha. - Higiene: Suplencia para el baño y WC. Piel integra no UPP. - Conocimiento: Independiente, consciente y orientada. En ocasiones presenta episodios de desorientación. - Reposo: Concilia el sueño nocturno. En casa tiene cama articulada propia, pero prefiere dormir en cama no articulada. - Seguridad: No manifiesta dolor. No tiene teleasistencia ni ley de dependencia. Buen apoyo familiar de su hija. Propuesta para inclusión en Proceso Paliativo por Nefrología, ha rechazado tratamiento de diálisis. La hija está informada y es consciente de la situación y pronostico de la paciente. Informamos a la familia de los recursos de cuidados paliativos y necesidades de cuidados al alta. 

Plan; Por nuestra parte alta domicilio, cuando proceda, y seguimiento por médico y enfermera de familia. Derivamos a Cuidados Paliativos de A_______ para valoración y seguimiento por su parte. 30/06/2016 Alta domicilio. Derivamos a EGCc para continuidad de cuidados y seguimiento en domicilio. 

Resultado de los test: 04/07/2016 - Barthel 35 Diagnóstico de autonomía: Problemas de Autonomía: Si Fdo.: Enfermero Gestor Casos