CASO 6

 CASO 6.- 21/04/2017

Paciente: JOSE. Tipo ingreso: Hospitalización. Hombre. MALAGA CP: 29014. Edad: 62. Tel.....58.  Fecha de ingreso en el Hospital: 21/04/2017. Fecha de alta en el Hospital: 25/04/2017. Fecha de captación 26/04/2017. Tel. del cuidador/a....77 Enfermera Hosp. de Enlace: ___Captación: Enfermera Supervisora.

Pacientes incluidos en el mapa de procesos asistenciales: (IAM) Infarto Agudo Miocardio Diagnóstico médico: SCASEST TIPO IAM NO Q KILLIP III.   Diagnósticos más prevalentes del paciente: 00129: Confusión crónica. 00126: Conocimientos deficientes. 00092: Intolerancia a la actividad. 00999. Problema de colaboración. Intervenciones directas más frecuentes: 5240: Asesoramiento.: Derivación. 4920: Escucha activa. 7370. Planificación del alta. 5340: Presencia. Otras intervenciones: 28/04/2017 7910: Consulta. 8189: Consulta por teléfono. 8100: Derivación. 7920: Documentación. Resultados: Gestión: 05: Gestión de traslados a domicilio y otros centros. 06: Derivación a Trabajador Social. 07: Contacto con la ECE para la gestión de casos.

HISTORIA:

26/04/2017 - Paciente de 62 años que vive con su esposa: M Carmen (49 años, HTA, independiente ABVD) El paciente tiene un hijo que vive fuera de España. 

Valoración: 

- Resp: Independiente, Circ: anticoagulado con S....(R) que controla la esposa. Problemas de colaboración asociados al diagnostico. 

- Alimentación: Diabético, no controla la dieta adecuadamente, según comenta la esposa. Últimamente come poco. Falta de piezas dentales inferiores. No quiere prótesis. Tolera sólidos y líquidos sin dificultad. Requiere ayuda para la elaboración y el servicio. 

- Eliminación: Heces: Perdida ocasional de heces que no requiere pañal. Orina: continente.

- Movimiento: Camina independiente refiere disnea a mínimo esfuerzo antes de su ingreso que relaciona con dolor precordial. 

- Higiene: Suplencia parcial para el baño y W.C.. Requiere ayuda para el aseo y WC. 

- Reposo: Recientemente concilia el sueño nocturno con ayuda de fármacos, refiere que le han prescrito L______an 1 mg. En planta toma L___ (R). Valorar la conveniencia de cambiar la prescripción de L___an (R) al alta para evitar perdida de fuerzas relacionada con benzodiacepinas. 

- Seguridad: No manifiesta dolor. Solo dolor precordial previo al ingreso. Buen apoyo de su esposa para el cuidado, que nos manifiesta que el paciente no es capaz de controlar su medicación y que lo tiene que hacer ella. Riesgo de Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico. No tiene teleasistencia ni ley de dependencia. Informamos a la esposa del paciente de las necesidades de cuidados y recursos disponibles al alta. Derivamos a T. Social para valoración de dependencia en su centro de salud. 

Plan; Por nuestra parte alta domicilio, cuando procedo, y seguimiento por médico y enfermera de familia. Derivamos a EGCc para valoración y continuidad de cuidados tras el alta. 

Resultado de los test: 28/04/2017 - Barthel 55 Diagnóstico de autonomía: Problemas de Autonomía: Si Fdo.: Enfermero Gestor Casos. 

CASO 5

 CASO 5.- 30/10/2015

Paciente: REMEDIOS. Tipo ingreso: Hospitalización. Mujer. Localidad: MALAGA CP: 29010. Edad: 86  Tel.....08. Fecha de ingreso en el Hospital: 17/09/2015 Centro: Hospital General de Málaga Cama: 103629 Datos relevantes: Fecha de alta en el Hospital: 05/11/2015 Domicil___Fecha de captación 30/10/2015 Fecha de alta 05/11/2015 Enfermero/a _  Médico Referente: __ C. S. Habitual ___ C. S. al alta __ECE habitual __ ECE al alta ____Tel. del cuidador/a:....77 Enfermera/o Hosp. de Enlace: __ Captación: Medico Pacientes incluidos en el mapa de procesos asistenciales: Demencias Diagnóstico médico: Deterioro cognitivo de rápida evolución.   Intervenciones directas más frecuentes: 7040: Apoyo al cuidador principal. 5270: Apoyo emocional. 5250: Apoyo en la toma de decisiones. 5240: Asesoramiento. 4920: Escucha activa. 6485: Manejo ambiental: preparación del hogar. 7370. Planificación del alta. Otras intervenciones: 17/11/2015.  8189: Consulta por teléfono. 8100: Derivación. 7960: Intercambio de información de cuidados. Resultados: Gestión: 02: Gestión de Citas. 07: Contacto con la ECE para la gestión de casos. 

HISTORIA:

 05/11/2015 - 30/10/2015 Paciente de 86 años de edad ingresada por deterioro cognitivo agudo de un mes de evolución Situación basal: Vive sola, independiente para las ABVD hasta hace un mes. Buen apoyo de su hijo Pedro ( Tel.....77) Consciente , desorientada ( cuadro confusional) 

-  Respiratorio: sin alteración.

- Alimentación: Buen apetito, no disfagia. Suplencia total alimentación.  

- Eliminación: actualmente con sonda vesical y absorbentes.  

- Movilidad: Moviliza 4 extremidades, desde ingreso cama-sillón. Pte. de ser valorada por rehabilitación - - Higiene: Aseo en cama , suplencia total 

- Seguridad: No tiene ley de dependencia, Se da recomendaciones para evitar caídas.  Me entrevisto con su hijo Pedro, informo , asesoro y resuelvo dudas de cuidados en domicilio Informo sobre adecuación del hogar.  Se planifica alta para la semana que viene.  13/11/2015 Alta domicilio 

Resultado de los test: No existen test disponibles. Diagnóstico de autonomía: Problemas de Autonomía: Si Fdo.: Enfermero Gestor Casos 

CASO 4

CASO 4 21/06/2016

Paciente: MARIA  Tipo ingreso: Hospitalización. Mujer. Localidad: CP: 29531. Edad: 83 Provincia: Málaga Tel. __73 Fecha de ingreso en el Hospital: 21/06/2016  Fecha de alta en el Hospital: 28/06/2016. Domicilio al alta: El mismo. Fecha de captación 28/06/2016 Fecha de alta 28/06/2016. Captación: Médico 

Pacientes incluidos en el mapa de procesos asistenciales: Inf. Renal - Anasarca Diagnóstico médico: Anasarca. Disnea. Empeoramiento del estado general. Diagnósticos más prevalentes del paciente: 00085: Deterioro de la movilidad física. 00014: Incontinencia fecal. 00019: Incontinencia urinaria de urgencia. 00092: Intolerancia a la actividad. 00999: Problema de colaboración. 00155: Riesgo de caídas. Intervenciones directas más frecuentes: 5240: Asesoramiento. 5310: Dar esperanza. 8100: Derivación.  Escucha activa. 7370: 

Planificación del alta. 6490: Prevención de caídas. Otras intervenciones: 7910: Consulta. 8189: Consulta por teléfono. 8100: Derivación. 7920: Documentación. Resultados: Gestión: 02: Gestión de Citas. 05: Gestión de traslados a domicilio y otros centros. 06: Derivación a Trabajador Social. 07: Contacto con la ECE para la gestión de casos. 

VALORACIÓN:

28/06/2016 - Paciente 83 años que vive con su hija. Tel.....73. 

Resp/Circ: Dependiente tiene prescripción de O2 en domicilio y CEPAP - Alimentación: Independiente, tolera sólidos y líquidos. - Eliminación: Heces y orina en WC. Perdida ocasional de orina de urgencias. Prescribimos absorbentes día receta XXI. - Movimiento: Camina con ayuda de andador. Riesgo de caídas R/c inestabilidad en la marcha. - Higiene: Suplencia para el baño y WC. Piel integra no UPP. - Conocimiento: Independiente, consciente y orientada. En ocasiones presenta episodios de desorientación. - Reposo: Concilia el sueño nocturno. En casa tiene cama articulada propia, pero prefiere dormir en cama no articulada. - Seguridad: No manifiesta dolor. No tiene teleasistencia ni ley de dependencia. Buen apoyo familiar de su hija. Propuesta para inclusión en Proceso Paliativo por Nefrología, ha rechazado tratamiento de diálisis. La hija está informada y es consciente de la situación y pronostico de la paciente. Informamos a la familia de los recursos de cuidados paliativos y necesidades de cuidados al alta. 

Plan; Por nuestra parte alta domicilio, cuando proceda, y seguimiento por médico y enfermera de familia. Derivamos a Cuidados Paliativos de A_______ para valoración y seguimiento por su parte. 30/06/2016 Alta domicilio. Derivamos a EGCc para continuidad de cuidados y seguimiento en domicilio. 

Resultado de los test: 04/07/2016 - Barthel 35 Diagnóstico de autonomía: Problemas de Autonomía: Si Fdo.: Enfermero Gestor Casos

CASO 3

CASO 3.- 06/02/2015

Paciente: GASPAR Tipo ingreso: Hospitalización. Sexo: Hombre. Localidad: MALAGA CP: 29011. Edad: 82. Tel....  Fecha de ingreso en el Hospital: 14/01/2015 Fecha de alta en el Hospital: 06/02/2015 Domicilio al alta: El mismo Fecha de captación 06/02/2015 Fecha de alta 06/02/2015 Enfermero/a Referente___ Médico Referente: ____ C. S. Habitual___ C. S. al alta___ ECE habitual___ ECE al alta: Teléfono del cuidador/a:____ Enfermero Hospitalario de Enlace_.  Captación: Enfermera referente 

Pacientes incluidos en el mapa de procesos asistenciales: Adenocarcinoma Gástrico Diagnóstico médico: Adenocarcinoma Gástrico Diagnósticos más prevalentes del paciente: 00074: Afrontamiento familiar comprometido. 00146: Ansiedad. 00088: Deterioro de la deambulación. 00085: Deterioro de la movilidad física. 00155: Riesgo de caídas. 00035: Riesgo de lesión. 00114: Síndrome de estrés del traslado. Intervenciones directas más frecuentes: 7040: Apoyo al cuidador principal. 5270: Apoyo emocional. Estación Clínica Página 1 de 2 5250: Apoyo en la toma de decisiones. 5240: Asesoramiento. 5230: Aumentar el afrontamiento. 5310: Dar esperanza. 8100: Derivación. 4920: Escucha activa. 7370: Planificación del alta. 6490: Prevención de caídas. Otras intervenciones: 7910: Consulta. 8189: Consulta por teléfono. 8100: Derivación. 7920: Documentación. 7960: Intercambio de información de cuidados. Resultados: Gestión: 02: Gestión de Citas. 03: Gestión de recetas y medicamentos. 06: Derivación a Trabajador Social. 07: Contacto con la ECE para la gestión de casos. 

VALORACIÓN:

06/02/2015 - Paciente de 82 años que anterior a su ingreso hacía vida muy activa. Vive con su esposa María Luisa de 69 años independiente AVD Tel__31. Tiene 1 hija Patricia independiente AVD. 

- Resp/Circ: independiente./ - Alimentación: Tolera sólidos y líquidos con dificultad, toma pasado, líquidos escasos. Ingesta en pocas cantidades./ - Eliminación: Continente heces y orina, dificultad para evacuar en pañal R/c incomodidad y falta de hábito./ - Movimiento: actualmente perdida de fuerzas MMII R/c encame. Cama / Sillón con ayuda. Riesgo de caídas. / - Higiene: Suplencia total - Reposo: dificultad para conciliar sueño nocturno, agitación que solicita fármacos, en casa toma L.....m, valorar necesidad de pautar fármacos./ - Comunicación: buen comunicador, buen humor, refiere que quiere irse a casa./ - Seguridad: Dolor abdominal recurrente que cede con analgésicos. No tiene ley de dependencia. La esposa manifiesta las dificultades y la falta de preparación del entorno familiar para atender los cuidados del paciente, posible Síndrome Estrés Traslado. Comento con la esposa del paciente los recursos disponibles y derivo a los servicios sociales. 

Plan: Por nuestra parte alta domicilio, cuando proceda, y seguimiento por médico y enfermera de familia. Derivo a EGCc para continuidad de cuidados 

Resultado de los test: 06/02/2015 - Barthel 25.    06/02/2015 - Pfeiffer 0 Fdo.: Enfermero Gestor Casos

CASO 2

 CASO 2.- 15/04/2015

Paciente: MARIA JOSE. Tipo ingreso: Hospitalización

Mujer. Localidad: MALAGA CP: 29003. Edad: 42. Tel:.....36. Fecha de ingreso en el Hospital: 08/04/2015. Fecha de alta en el Hospital: 15/04/2015 Domicilio al alta: El mismo. Fecha de captación: 15/04/2015. Enfermero/a Referente: ___ Médico Referente: ___  C. S. Habitual___ C. S. al alta __ ECE habitual____ ECE al alta____ Teléfono del cuidador/a: _____ Enfermera Hospitalización de Enlace: ___  Captación: Medico Paciente. 

Procesos asistenciales: Micosis Fungoide.  Diagnóstico médico: Micosis Fungoide Diagnósticos más prevalentes del paciente: 00120: Baja autoestima situacional. 00090: Deterioro de la habilidad para la traslación. 00046: Deterioro de la integridad cutánea. 00044: Deterioro de la integridad tisular. 00052: Deterioro de la interacción social. 00085: Deterioro de la movilidad física. 00095: Deterioro del patrón del sueño. 00092: Intolerancia a la actividad. 00999: Problema de colaboración. Estación Clínica Página 1 de 3 00155: Riesgo de caídas. 00047: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. 00004: Riesgo de infección. 00035: Riesgo de lesión. 00054: Riesgo de soledad. Intervenciones directas más frecuentes: 5240: Asesoramiento. 5230: Aumentar el afrontamiento. 8100: Derivación. 4920: Escucha activa. 7370: Planificación del alta. Otras intervenciones: 7910: Consulta. 8189: Consulta por teléfono. 8100: Derivación. 7920: Documentación. Resultados: Gestión: 02: Gestión de Citas. 05: Gestión de traslados a domicilio y otros centros. 06: Derivación a Trabajador Social. 07: Contacto con la ECE para la gestión de casos. 

VALORACIÓN

15/04/2015 - Paciente de 41 años, profesora de ingles, que vive con su madre: María Victoria de 62 años IAVD. Buen apoyo familiar de su hermana. 

Resp/Circ: Independiente - Alimentación: independiente - Eliminación: Heces y orina continente. Retención de líquidos generalizada (Anasarca?) - Higiene: suplencia total. Dato a considerar: Piel muy frágil e hipersensible y con alto riesgo de lesión, eritema generalizado. Perdida de cabello R/c tratamiento. - Reposo: Alteración patrón sueño R/C disconfort. Requiere fármacos - Movimiento: actualmente cama/ sillón. Requiere ayuda para la traslación. 

Vista por Rehabilitación prescribe andador y silla de ruedas y se deriva a los equipo móviles domiciliarios para continuar rehabilitación en domicilio. - Comunicación: colaboradora, asertiva, manifiesta sentimientos. - Seguridad: Buen apoyo familiar para los cuidados. No tiene ley de dependencia, derivamos a Servicios Sociales par valoración discapacidad y asignación de recursos disponibles. Dolor en piel generalizado y espalda R/c estancia en cama y fragilidad cutánea. Alto riesgo de Lesión e infección R/c fragilidad piel. Informo a la paciente y hermana de los recursos disponibles. 

 Plan: Alta domicilio, cuando proceda, y seguimiento por médico y enfermera de familia. Derivo a EGCc para continuidad de cuidados al alta y a Servicios Sociales para valoración. Pte. de cita Equipos Móviles de Rehabilitación. 

Resultado de los test: 15/04/2015 - Barthel 15 15/04/2015 - Pfeiffer 0 

Diagnóstico de autonomía: Problemas de Autonomía: Fdo.: Enfermero Gestor Casos 

CASO 1

CASO 1.-  21 JUNIO 2016 

Paciente: ANA MARIA.  Tipo ingreso: Hospitalización 

Mujer Localidad: MALAGA CP: 29017 Edad: 84 Tel.....76 Fecha de ingreso en el Hospital: 09/06/2016 Fecha de alta en el Hospital: 21/06/2016 Domicilio al alta: El mismo Fecha de captación UCCI: 21/06/2016 Fecha de alta UCCI: 21/06/2016 Enfermero/a Referente: ______ Médico Referente: ____    

C. S. Habitual: ___ ECE al alta: ____  Teléfono del cuidador:...…76  EHE: _____  Captación: Medico.

Pacientes incluidos en el mapa de procesos asistenciales: F.C. en el anciano.  Diagnóstico médico: Fractura de Cadera MII.  

Diagnósticos más prevalentes del paciente: 00071: Afrontamiento defensivo. 00128: Confusión aguda. 00090: Deterioro de la habilidad para la traslación. 00046: Deterioro de la integridad cutánea. 00085: Deterioro de la movilidad física. 00095: Deterioro del patrón del sueño. 00136: Duelo anticipado. 00999: 

Problema de colaboración. 00155: Riesgo de caídas. Intervenciones directas más frecuentes: 5240: Asesoramiento. Derivación. 4920: Escucha activa. 7370: Planificación del alta. 6490: Prevención de caídas. Otras intervenciones: 7910: Consulta. 8189: Consulta por teléfono. 8100: Derivación. 7920: Documentación. 7960: Intercambio de información de cuidados. Resultados: Gestión: 05: Gestión de traslados a domicilio y otros centros. 06: Derivación a Trabajador Social. 07: Contacto con la ECE para la gestión de casos. Evolución: 21/06/2016 - 

VALORACIÓN

Paciente de 84 años, anteriormente a su ingreso independiente ABVD y que vive con su hija: Trinidad  de 63 años, TCAE del hospital, Tel.....76. 

Resp/circ: Independiente - Alimentación: Dependiente, toma pasado y bebe pocas agua. Valorar si recupera apetito e ingesta. - Eliminación: Heces continente en cuña. Orina independiente. - Movimiento: Estancia en cama por limitación de la movilidad: Fx cadera. - Reposo: Durante su ingreso dificultad para mantener el sueño nocturno. En casa suele dormir sin dificultad. Duerme en cama de matrimonio. - Comunicación: Desorientada en tiempo y espacio recurrente. - Seguridad: No manifiesta dolor. Tiene teleasistencia, que utilizó en este caso. No tiene ley de dependencia. Informamos a la hija de las necesidades de cuidados y seguimiento al alta. La hija manifiesta su malestar durante el ingreso de su madre y está muy afectada por la posibilidades de recuperación tras la intervención. Derivamos a T. Social y EGCc para valoración y continuidad de cuidados al alta. 

 Plan; Por nuestra parte alta domicilio, cuando proceda, y seguimiento por médico y enfermera de familia. 

Resultado de los test: 21/06/2016 - Barthel 40 Diagnóstico de autonomía: Problemas de Autonomía: Si Fdo.: Enfermero Gestor Casos